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                公卫助理医师《流行病》章节讲义(1)

                日期: 2020-08-31 10:57:28 作者: 孙正豪

                第一章 绪论

                世界卫生组织报告,20世纪全球公共卫生的十大成就体现在疫苗、安全工作场所、安全和健康的饮食、机动车安全、传染病控制、降低心脑血管病死亡、计划生育、吸烟危害、母婴保健、饮水加氟这十个领域。

                第一节 流行病学简史

                一、 流行病学发展史

                (一) 学科形成前期:学科形成前期指自人类文明史以来至18世纪。

                特点:学科尚未形成,相关的一些概念、观察的现象及采取的措施已构成学科的“雏形”。

                事例:1. 古希腊医师希波克拉底(Hippocrates):《空气、水及地点》是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述,而流行一词在他的著作中出现。而“疫”、“时疫”、“疫疠”在我国几乎是同时代出现文字记载。

                2. 15世纪中叶,意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规,是世界最早的检疫。而我国在隋朝就开设了“疠人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的早期实践。

                3. 1662年英国的葛郎特(John Graunt) 首次进行死亡分布及规律性研究,并创制了第一张寿命表;提出了设立比较组的思想。其贡献在于将统计学引入流行病学领域。

                (二) 学科形成期:学科形成期是指18世纪末至20世纪初。

                特点:工业革命,人们聚居于城市为传染病的大面积流行提供了可能,传染病的肆虐促使学科的诞生。

                事件:1. 1747年英国海军外科医生詹姆士×林德(James Lind)建立了一种坏血病病因假说。并进行对比治疗试验,开创了流行病学临床试验的先河。

                2. 1796年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以预防天花,为传染病的控制开创了主动免疫的先河。

                3. 18世纪法国路易斯(PCA Louis) 被喻为现代流行病学先驱之一。通过对比观察,探索放血疗法对炎症性疾病的疗效,利用寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。后又与英国统计总监法尔(William Farr) 在英国首创了人口和死亡的常规资料收集,提出了许多重要概念,如标化死亡率、人年、剂量反应关系等。使他们成为生命统计的先驱,也为流行病学的定量研究、对比研究打下了坚实的理论基础。

                1850年全世界第一个流行病学学会“英国伦敦流行病学学会”成立,标志着流行病学学科的形成。同年,伦敦流行病学中心成立,负责霍乱流行的医学信息发布,标志着以传染病控制为主的流行病学诞生了。4. 1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺(John Snow) 针对伦敦霍乱的流行,创造性地使用了病例分布的标点地图法,首次提出了“霍乱是介水传播”的著名科学论断,并通过干预成功地控制了进一步流行,成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。当时疾病病因有毒气(瘴气)理论和传染(细菌)两大理论,斯诺医师的霍乱研究彻底否定了瘴气理论。

                (三)学科发展期:20世纪四、五十年代起至今,又称为现代流行病学 (modern epidemiology) 时期。

                特点是:

                (1)从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题;

                (2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合,宏观与微观结合,分析方法不断完善,分析手段更加先进;

                (3)研究从“流行”发展为“分布”,动静态结合,由三环节两因素发展为社会行为因素;

                (4)分枝学科不断涌现,使流行病学的应用范围越来越广。

                按目前国际流行病学界比较公认的分类方法,现代流行病学又可分为三个阶段。

                第一阶段,为1946年到20世纪 (20世纪40年代到50年代):

                1、创造了对慢性非传染性疾病的研究方法,包括危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的Doll和Hill的吸烟与肺癌关系的研究,开创了生活方式的研究领域。其次就是美国的弗明汉(Framingham)心血管病研究,通过对同一批人群的长期随访观察,以分析心血管病及其影响因素。

                2、流行病学方法及病因学研究得到长足发展。1951年康费尔德(Cornfield)提出了相对危险度、比值比等影响深远的测量指标,1959年Mentel和Haenszel提出了著名的分层分析法,成为迄今为止被引用最多的流行病学研究方法。

                3、传染病方面,1954年开展的脊髓灰质炎疫苗现场试验证实了疫苗的保护效果,并为人类最终实现消灭脊髓灰质炎的目标奠定了基础。

                第二阶段,为20世纪60年代到20世纪80年代

                流行病学分析方法长足发展的时期,包括混杂和偏倚的区分,交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。如1979年Sackett总结了35种潜在的偏倚,Miettien于1985年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类。

                第一个多变量模型由康费尔德(Cornfield)在弗明汉心血管病研究中建立,Logistic回归模型成为流行病学时髦的分析手段。1983年Last出版了第一本流行病学辞典。

                第三阶段,为20世纪90年代至今

                流行病学与其他学科交叉融合,更新理念和模式,不断推出新的分支学科,扩大流行病学应用领域的时期。

                微观上,与分子生物学的交叉形成分子流行病学,第一本专著于1993年问世。宏观上,强调从分子、个体和社会多个水平,以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题,提出生态流行病学(eco-epidemiology)模式。随着信息化时代的到来,如何在资源有限的情况下,系统总结证据,优胜劣汰,基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫,循证医学(evidence-based medicine)和循证保健(evidence-based healthcare)成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。

                二、我国流行病学的成就

                新中国成立以前,我国的流行病学比较落后,工作不具规模也不够系统,但个别工作卓越。如伍连德博士(1879~1960年)参与东北和华北两次鼠疫的较大流行的调查防制工作,发现了肺鼠疫及其通过空气飞沫传播而在东北流行,还在中国首次发现旱獭是鼠疫的主要贮存宿主。他还是本世纪初期我国霍乱防制工作的卓越领导者和组织者,对海港检疫工作贡献尤大。堪称为我国流行病学的先驱者和奠基人。1911年4月在沈阳召开国际鼠疫会议上伍连德博士荣任主席。他还是1937年成立的中华医学会公共卫生学会的第一任会长。

                新中国成立后,国家制定了预防为主的卫生工作方针,先后成立了各级卫生防疫、寄生虫病防制、地方病防制等机构;大面积使用多种疫苗;颁布了“传染病管理办法”;医学院校设立了卫生系;全国范围内建立研究机构。几年的努力,在全国基本上消灭和控制了血吸虫病等五大寄生虫病;消灭了天花和古典型霍乱;控制了人间鼠疫;在全国范围内基本消灭了性病;降低了新生儿破伤风的发病率。后来,防疫战线在防制麻疹、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、流脑、乙型脑炎、病毒性肝炎、肾病综合症出血热等方面取得卓越的成绩。

                我国流行病学先驱者和奠基人之一的苏德隆教授(1906~1985年),参与了国家对血吸虫病和霍乱的防制研究,1972年查明上海皮炎大流行是由桑毛虫引起。晚年他将研究方向转向肝癌,提出肝癌很可能与饮用水质有关。

                另一位流行病学先驱者和奠基人何观清教授(1911~1995年),通过调查发现中华白蛉是我国黑热病的传播媒介;否定痢疾噬菌体对痢疾的预防作用;证明鼠脑制成的乙脑疫苗有严重不良反应; 70年代率先建立以急性传染病为主的全国疾病监测网等。

                20世纪70年代以后,加强了国际合作与学术交流,吸收了先进的流行病学知识和方法,使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。20年来,我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查,取得了可观的基线数据资料。在此基础上,又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究,得到了国际上的好评。

                1989年2月,全国人大常委会通过并颁布了《中华人民共和国传染病防治法》,防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。80年代初,卫生部与联合国儿童基金会(UNICEF)合作,实行了儿童免疫扩大规划(EPI),城市和农村分两期达到85%的接种率。进一步完成了消灭和控制传染病的任务。

                2003年5月9日我国公布施行《突发公共卫生事件应急条例》,明确指出突发公共卫生事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件,标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳入法制轨道。


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